广元市医疗保障局

广元市财政局

关于进一步规范城乡居民大病保险

有关工作的通知

广医保发〔2025〕29号

各县（区）医保局、财政局，各有关单位：

为进一步规范我市城乡居民大病保险（以下简称“居民大病保险”）制度，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《四川省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（川办发〔2014〕22号）和《四川省医疗保障局关于内江市医疗保障局进一步规范调整大病保险政策的批复》精神，现就规范我市居民大病保险有关工作通知如下。

一、筹资水平

我市居民大病保险费从居民医保统筹基金中划拔，参保人员个人不缴费，划拨比例为上年度居民医保筹资标准的6%左右，具体筹资标准根据招标确定。

二、支付范围

大病保险赔付范围与基本医保基金支付范围保持一致。参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用和门诊特殊疾病费用，经基本医保报销后，政策范围内个人自付费用按规定纳入大病保险起付线计算及支付范围。基本医保门诊慢性病、异地就医降比例自付费用、市内就医降比例自付费用、超限价自付费用、基本医保乙类先行自付费用、单行支付药品以及按基本医保政策规定不予支付的其他医疗费用暂不纳入大病保险起付线计算及支付范围。

三、待遇标准

（一）起付标准。居民大病保险起付标准原则上按我市上年度城乡居民人均可支配收入的55%确定，起付标准按年度累计计算，每年统计指标公布前执行上年标准。符合条件的特殊困难群众起付线在普通居民的基础上降低50%。一个自然年度的结算以出院时间为准。

（二）分段及报销比例。一个自然年度内，符合大病保险报销范围的费用，扣减一次起付标准，按照费用高低分三段实施阶梯报销。起付标准以上至5万元（含）为第一段，报销比例为60%;5万元至10万元（含）为第二段，报销比例为70%;10万元以上为第三段，报销比例为80%，报销金额累加计算。参加居民医保的特困人员、孤儿、低保对象，报销比例提高5个百分点。

（三）年度最高支付限额。一个自然年度内，大病保险封顶线为30万元。激励约束办法按有关规定执行。

四、优化承办机制

（一）承办办法。原则上通过公开招标确定商业保险机构承办居民大病保险业务。医保经办机构与中标商业保险机构签订承办合同，合作期限原则上不低于3年，超过5年须重新招标确定承办机构。合作期限内，承办合同一年一签。

（二）分担机制。居民大病保险遵循收支平衡、保本微利原则，对超额结余及亏损建立相应的风险调节机制。我市居民大病保险净赔付率为95%—100%之间，具体净赔付率通过招标确定。实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%的比例返还医保基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还医保基金。实际净赔付率高于100%时，超过100%—110%的亏损额由医保基金分担50%，超过110%以上的亏损额医保基金不再分担。

（三）规范管理。商业保险机构承办居民大病保险获得的保费实行单独核算，要加强管理，控制风险，确保资金安全，保证偿付能力；要提升服务效率，加快结算速度，依规及时足额向医疗机构支付医疗费用。医保部门要完善对承办大病保险商业保险机构的考核评估机制，大病保险资金划拨与考核评估结果挂钩，对于考核达到标准的按进度分批次拨付、按年足额清算，原则上不得一次性划拨全年费用或预拨几年费用。

五、提高管理服务能力

（一）提升经办管理服务。居民大病保险定点医疗机构的协议管理及药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录、耗材目录等管理，按照我市基本医疗保险有关规定执行。医保经办机构和商业保险承办机构要建立健全居民大病保险业务、财务、安全和风险管理制度，优化经办服务流程，提升经办服务效能。

（二）强化风险监测预警。完善因病致贫返贫风险防范机制，建立资金运行监测预警机制和高额医疗费用监测机制，对久治不愈的困难群众给予特别关注和关心，加强对罹患重特大疾病困难群众诊疗情况和费用负担的预警监测。

（三）保障基金安全稳定运行。持续深化DRG支付方式改革，规范医疗机构诊疗行为，多措并举强化监督管理，保障基金安全。

本通知自2026年1月1日起施行。既往相关规定与本通知不一致的，以本通知为准。施行期间如国家和省有新规定，从其规定。

广元市医疗保障局广元市财政局

2025年12月23日

政策解读：http://ybj.cngy.gov.cn/new/show/20260104171749472.html